简述胸膜病变及其影像学表现

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一、胸膜的解剖
胸膜，pleura，包含壁胸膜，parietal pleura、脏胸膜，visceral pleura和胸膜腔。壁胸膜衬于胸壁内表面，包括膈胸膜，diaphragmatic pleura和颈胸膜；颈胸膜也称胸膜顶，覆盖肺尖并延伸进入颈部。脏胸膜覆盖于肺的外表面。壁胸膜和脏胸膜在肺门移行汇合，脏胸膜比壁胸膜厚。胸膜通过脏胸膜和壁胸膜的淋巴管网络引流。胸内筋膜的顶部增厚，称为Sibson筋膜。该筋膜外是一个充满蜂窝组织的间隙，称为Semb间隙。前后联合线被肺很好地勾勒出来，包含4层胸膜，即2层脏胸膜和2层壁胸膜。肺的叶间裂和大多数副裂由2层脏胸膜组成。但奇静脉裂除外，其含有4层胸膜，即2层脏胸膜和2层壁胸膜。



二、胸腔积液，Pleural Effusion包裹性积液，Loculated/encapsulation pleural effusions 沿着胸壁的包裹性积液常描述为胸膜征或胸膜外征，其典型形态，包括，胸膜“肿块”与胸壁交界处呈钝角，且“肿块”的边缘呈锥形；内容物均匀；由于存在液体内容物和重力的影响，“肿块”在立位片上表现为下垂。包裹性胸腔积液最常由血胸、脓胸（Empyema）、乳糜胸或结核性胸膜炎引起。渗出性胸腔积液的最常见病因是肺炎(造成无菌性肺炎旁胸腔积液或脓胸)和恶性肿瘤。年轻患者出现大量单侧渗出性胸腔积液时应考虑到结核病（Tuberculosis）；而年龄较大患者出现这种情况则常提示恶性病变。18F-FDG-PET辨别恶性和良性胸腔积液的准确度有限，虽然18F-FDG-PET能区分渗出性和漏出性胸腔积液，但并不推荐常规用于区分良性和恶性胸腔积液。渗出性胸腔积液的第二大病因与恶性肿瘤有关。所有恶性胸腔积液中，约80%都是由于肺癌、乳腺癌、卵巢癌和淋巴瘤。提示恶性胸腔积液的CT表现，包括，胸膜不规则、结节状或增厚，脏胸膜强化。充满单侧胸腔的大量胸腔积液，最常见原因是转移性恶性肿瘤（Metastatic malignancy）。恶性胸腔积液可呈包裹性。





三、胸膜病变，Pleural Abnormalities


胸膜斑，Pleural plaques，是石棉纤维所致胸膜炎症的结果，这些石棉纤维可沿着淋巴管和/或直接渗入转运至胸膜表面。胸膜斑倾向于累及邻近肋骨的壁胸膜，尤其是第6-9肋，在沿膈胸膜处也十分常见。胸膜斑在肋间隙不太广泛，仅在极少数情况下出现在脏胸膜，在肋膈角和肺尖区域明显缺失。胸膜斑常见钙化，与检查方法有关，胸片有20%的钙化，CT检查50%可见钙化，其实活检可见80%的钙化。淋巴瘤（Lymphoma）在极少数情况下类似于非钙化性石棉相关性胸膜斑，胸膜斑是石棉暴露（Asbestos exposure）的标志，而石棉暴露是恶性间皮瘤（Malignant mesothelioma）、肺癌和石棉肺的危险因素。




弥漫性胸膜增厚，Diffuse pleural thickening，通常是严重胸膜炎症的结果，如感染后发生的胸膜炎，既往脓胸、胸膜出血、既往针对结核病气胸的治疗、职业暴露(如，石棉相关)、慢性矽肺、创伤、辐射、肺栓塞、药物或肿瘤，Erdheim-Chester病。弥漫性胸膜增厚表现为光滑、连续的胸膜不透明影，CT标准包括，在头尾方向，胸膜增厚延伸超过8cm；在横断面上观察，胸膜增厚沿胸壁延伸超过5cm；胸膜厚度超过3mm。







四、胸膜肿瘤，Pleural tumors

大多数胸膜肿瘤都是恶性。在恶性胸膜肿瘤中，大部分是转移瘤(Metastases)。与恶性胸膜疾病有关的特征，包括，胸膜环状增厚、结节样胸膜增厚、胸膜厚度超过1cm及纵隔胸膜受累；恶性胸膜疾病的碘浓度高于良性疾病；磁共振弥散加权成像在恶性病变中能显示弥散受限(高信号)；存在胸膜恶性肿瘤时，18F-FDG-PET-CT检查结果可能也会显示存在异常，但它的准确性尚不足以将其进行常规使用。胸膜转移途径的途径包括，血行播散、邻近癌或胸膜下肿瘤(如，淋巴瘤)的直接侵袭；胸膜种植(如，胸腺瘤或支气管肺癌 ），胸膜种植有时称为下行转移(drop metastase)，可导致胸膜上覆盖多个结节。肺癌、乳腺癌和卵巢癌患者的壁胸膜转移率最高。转移性病变所致的胸膜受累可为湿性的，引起胸腔积液。提示胸膜转移的影像学表现，胸膜皱褶、胸膜串珠或大的胸膜结节。











胸膜的原发肿瘤指肿瘤直接起源于胸膜，胸膜和胸壁肿瘤具有锥形边缘，与胸壁或纵隔的界面呈钝角；肺部肿块被肺实质环形包绕，与胸壁、纵隔和肺实质的交界面呈锐角。胸膜原发肿瘤最常见的类型是间皮瘤，与恶性间皮瘤相关的CT表现包括，胸膜增厚(92%)、叶间裂增厚和结节(86%)、胸腔积液(74%)、一侧胸腔收缩(42%)、纵隔居中(44%)、纵隔偏向对侧(14%)、胸壁受累(18%)和肋受损(10%)。20%的恶性间皮瘤患者CT扫描示相关钙化性胸膜斑。不应误认为是恶性间皮瘤(尤其是肉瘤样间皮瘤)的罕见骨软骨分化，骨软骨分化表现为胸膜肿块或增厚部分出现大片或点状矿化。上皮样恶性间皮瘤好发于叶间裂。转移性腺癌以及(在罕见情况下)良性、炎症性胸膜病变的影像学特征可类似于恶性间皮瘤的影像学特征。



五、胸膜其他病变
上皮样血管内皮瘤，epithelioid hemangioendothelioma，是一种少见的肺、胸膜和肝脏血管肿瘤，可能与石棉暴露有关。其可出现胸腔积液、胸膜增厚和胸膜肿块。孤立性纤维瘤，Solitary fibrous tumors，直径5-30cm的肿块。局限性胸腔积液，尤其是位于叶间裂的胸膜假肿瘤，其胸片表现可能类似于实体瘤。胸膜鳞状细胞癌，Primary pleural squamous cell carcinoma (PPSCC) is extremely rare and has been described in only few case reports. PPSCC responds poorly to drug treatment. The nuclear staining of P63 and P40 antibodies was strongly positive and diffusely positive in squamous cell carcinoma, which confirmed the diagnosis of PPSCC.





小结中老年出现单侧心腔积液，胸膜增厚，特别是结节状，厚度大于1cm，伴有纵隔胸膜受累，常常提示胸膜肿瘤。大部分是肿瘤转移，以肺癌，乳腺癌，卵巢癌等多见。原发性胸膜肿瘤以间皮瘤多见，其中20%出现影像学钙化。淋巴瘤也可出现胸膜胸膜增厚，伴发胸腔积液。单纯的影像学鉴别转移以及原发，往往有困难，进一步需要胸膜活检和免疫组化。


来源：BLOOMSON医疗常识